【事前ヒアリングシート】ガス給湯器設置 PREMOA SP ガス給湯器の事前お見積り依頼 楽天 お客様情報について お名前※必須 電話番号※必須 - - メールアドレス※必須 設置工事場所について 郵便番号※必須 〒 - 都道府県※必須 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村※必須 番地※必須 建物名など お住まいの形態 自己所有 賃貸 その他 その他を選択した方はご記入ください。 築年数 新築 築5年未満 築5年～15年 築15年～30年 築30年以上 設置タイプについて 設置タイプ 外壁に壁掛け 床に据え置き 玄関外の扉ボックス内 外壁に壁掛け型（ベランダ） 分からない ※参照 お使いのガス給湯器の品番 ※参照 ご希望の機種（お決まりの場合） ご契約のガス種について 都市ガス プロパンガス わからない ※参照 ガス種はガスの検針票に記載されております。 ご確認をお願い致します。 ●12A・13A … 都市ガス ●LPG … プロパンガス 台所リモコンの有無 ある ない 浴室リモコンの有無 ある ない そのほかのリモコン ある ない ※参照 下記の画像をお送り願います ガス給湯器本体とその周辺全体が確認できる画像 × × × ※参照 ※ファイルサイズは 5 MB以下に縮小してください。 配管部分のアップ × × × ※参照 ※ファイルサイズは 5 MB以下に縮小してください。 リモコン（設置されている場合） × × × ※参照 ※ファイルサイズは 5 MB以下に縮小してください。 ご不明点やご希望等あればご入力ください 備考 ※注意事項 ・ガス給湯器標準取り付け工事について、商品に同梱以外の部材が必要な場合や、電源工事など別途工事が発生する場合には追加料金が発生します。その場合には、直接工事担当者へお支払い下さい。主な追加工事は下記の料金表をご参照下さい。 ・瞬間湯沸器標準取り付け工事について、商品に同梱以外の部材が必要な場合や、電源工事など別途工事が発生する場合には追加料金が発生します。その場合には、直接工事担当者へお支払い下さい。主な追加工事は下記の料金表をご参照下さい。 ガス給湯器標準取り付け工事追加料金表 配管カバー設置（部材別途） 2,200円(税込) 排気カバー設置（部材別途） 2,200円(税込) 据置台設置（部材別途） 3,300円(税込) PSアダプター設置（部材別途） 13,200円(税込) ガス配管工事（ガス栓交換） 6,600(税込)～（基本別途見積り） 高所作業・2人作業（狭所・高所など1人で作業出来ない場合） 不可（高所作業は足場設置をお願いしております） ドレン配管延長（1.5ｍ以上） 1mにつき 2,750円(税込) 瞬間湯沸器標準取り付け工事追加料金表 取付板 1,320円(税込) 分岐水栓 2,200円(税込) 水道フレキ管 2,200円(税込) 個人情報の取り扱いについて エクスプライス株式会社は、取得した個人情報を、弊社が定める個人情報の取り扱いに従って適正に管理します。下記の「個人情報保護方針について」をご確認頂き、同意の上ご送信ください。 個人情報保護方針について 個人情報保護方針について